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O Grupo dos Vinte ou G20, formado em 1999, foi concebido como fórum para altas autoridades governamentais discutirem formas de cooperação para restaurar e manter a estabilidade econômica a nível global, reunindo, hoje, dois terços da população mundial, 85% da produção econômica e 75% do comércio[1].
O G20 inicialmente concentrou-se na política macroeconômica ampla, mas alargou o seu âmbito de ação, especialmente a partir da reunião de 2016 em Hangzhou, na China, quando os presidentes norte-americano e chinês anunciaram formalmente a adesão dos seus países ao Acordo de Paris sobre o clima, tendência que parece ter se consolidado na pandemia de Covid-19, quando países do G20 concordaram em suspender pagamentos da dívida dos países mais pobres do mundo, aliviando seu orçamento público e lhes dando fôlego para o combate à pandemia[2].
Desde dezembro de 2023, o Brasil assumiu, pela primeira vez, a presidência do G20 e avançou na expansão da agenda do grupo para além dos temas macroeconômicos gerais que deram origem ao G20, consolidando a cúpula como foro para alinhamento de questões de interesse da população mundial como desenvolvimento sustentável, saúde, agricultura, energia, meio ambiente, mudanças climáticas e combate à corrupção[3].
Na pauta da saúde, a presidência brasileira priorizou, como temas centrais para construção de consensos, a resiliência dos sistemas de saúde, propondo uma Aliança para a Produção Regional e Inovação e definindo os seguintes temas prioritários:
- 1) Prevenção, preparação e resposta a pandemias, com foco na produção local e regional de medicamentos, vacinas e insumos estratégicos de saúde;
- 2) Saúde digital, para expansão da telessaúde, integração e análise de dados dos sistemas nacionais de saúde;
- 3) Equidade em saúde;
- 4) Mudanças climáticas e saúde[4].
Já na definição de suas prioridades em matéria de saúde, a presidência brasileira demonstrou sintonia com a abordagem integrada One Health ou Uma Só Saúde, que reconhece a conexão entre a saúde humana, animal, vegetal e ambiental, conectando, num só conceito, além da saúde preventiva e curativa, a promoção da segurança alimentar e transformação dos sistemas agroalimentares; o controle de contaminantes químicos, biológicos e físicos; a proteção da biodiversidade e melhoria do gerenciamento dos ecossistemas; enfrentamento e adaptação às mudanças climáticas; o combate à resistência aos antimicrobianos; e a qualificação da prevenção, preparação e resposta frente a epidemias e pandemias[5].
Se desde a década de 1990 Jared Diamond já demonstrava em seu “Guns, Germs, and Steel: The Fates of Human Societies”[6] a relação intrínseca entre ambiente, animais, urbanização e a disseminação de doenças, depois da Covid-19 é impossível negar a necessidade e o valor da abordagem One Health.
Mas em que estado se encontram os debates no Brasil e no mundo nesses eixos temáticos prioritários definidos pela presidência brasileira? E o que realmente se pode esperar do G20 Brasil 2024 em matéria de saúde?
1) Prevenção, preparação e resposta a pandemias, com foco na produção local e regional de medicamentos, vacinas e insumos estratégicos
No Brasil, desenvolveu-se o conceito do Complexo Econômico-Industrial da Saúde (Ceis) no início dos anos 2000[7]. O conceito do Ceis apresenta uma base analítica que reúne diferentes segmentos industriais e de serviços interdependentes (cadeias produtivas) num ambiente institucional próprio e comum, no setor da saúde, e vem sendo utilizado como elemento aglutinador, nesse campo, da política desenvolvimentista que tem caracterizado às gestões do PT à frente do Palácio do Planalto[8].
Os incentivos ao desenvolvimento da indústria da saúde no país têm se dado por meio do poder de compra do Estado brasileiro, que gerencia o maior sistema de saúde pública integrado do mundo, o SUS. Essa iniciativa tem sido implementada por meio de diferentes modelagens de Parcerias Tecnológicas do SUS: i) Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo de Medicamentos (PDP); ii) Encomendas Tecnológicas na Área da Saúde (ETECS); iii) Medidas de Compensação na Área da Saúde (MECS); iv) Acordos de Compartilhamento de Risco (ACR); e v) Parceria Público-Privada de administração de planta fabril farmacêutica pública (PPP).
Espera-se que as Parcerias Tecnológicas do SUS sejam um dos temas centrais de discussão do G20 Brasil 2024 em matéria de saúde, seja para viabilizar e facilitar novas parcerias no Brasil com tecnologias desenvolvidas em outros países – inclusive do ponto de vista de propriedade industrial, seja para disseminar essas modelagens (algumas desenvolvidas no Brasil) para outros países do Grupo interessados em reforçar seus parques industriais da saúde.
2) Saúde digital, para expansão da telessaúde, integração e análise de dados dos sistemas nacionais
Timidamente, a evolução e a incorporação da medicina digital, especialmente a telemedicina, foi notada a partir da pandemia da Covid-19. Isoladas, as pessoas passaram a entender que a tecnologia poderia, também, ser aliada à saúde, auxiliando a conexão entre pacientes e os profissionais para o atendimento e endereçamento das questões então prioritárias.
Atualmente, o que foi ensaio de realidade paralela se tornou real e, cada vez mais, presente. A tecnologia abraçou a saúde e a relação tem sido positiva, ainda que possamos antecipar algumas questões que se apresentem conflituosas ou de resolução mais complexa. Esses desafios, contudo, não impedirão o contínuo diálogo do acesso à saúde e a inovação tecnológica.
Tecnologias como a internet das coisas, realidade virtual, impressão 3D, inteligência artificial, robôs, algoritmos de aprendizagem automática, comunicações móveis, portais web, redes sociais, análise de big data e plataformas de envolvimento de pacientes já moldam uma nova realidade, comumente apelidada de saúde digital ou e-saúde. Enquanto o setor tradicional da saúde estava limitado aos “suspeitos usuais”, a saúde digital recepcionou pluralidade de novos atores, iniciativas e soluções. Praticamente toda empresa de base tecnológica pode estar agora, também, atuante no ecossistema da saúde.
A indústria de saúde já percebeu que as novas terapias encontrarão nos dados o seu maior aliado. Claramente, desafios jurídicos como o acesso, a propriedade, a portabilidade e a livre circulação de dados serão enfrentados, especialmente no Brasil, que opera o mais complexo e vasto sistema público de saúde do mundo, mas já é possível antever claros e imediatos benefícios da associação da tecnologia à saúde como oportunidade para reduzir custos e obter melhores resultados para os pacientes.
O SUS e as operadoras de planos sujeitas à ANS estão imensamente inclinados a implementar novas tecnologias para identificar fraudes e desvios, aumentar a eficácia dos tratamentos, inclusive através do monitoramento da jornada terapêutica de pacientes. Desenvolvedores de dispositivos médicos, anteriormente limitados à oferta de produtos tangíveis e equipamentos complexos, passam a integrar soluções de inteligência preditiva e software, os quais, integradas ao hardware, entregam infinitas possibilidade de atendimento da missão de diagnosticar e tratar pacientes. Cadeias infindáveis de dados e do seu estudo destravam potencial gigantesco ao desenvolvimento de terapias gênicas, medicina personalizada e mesmo objetivos de pesquisas clínicas.
Para países com dimensões continentais, a tecnologia pode ter impacto mais imediato e palpável. A saúde digital pode significar a extensão do alcance da medicina e do acesso às terapias a grupos de pessoas que estavam excluídas dos serviços de saúde ou os tinham disponíveis, mas em condições muito precárias.
Os portais e telemedicina permitem canais diretos de comunicação entre prestadores de serviço, operadoras, setor regulado e pacientes para ajudar a compreender hábitos de utilização, apoiar a troca de resultados em ensaios médicos, poupar custos, aumentar receitas e, principalmente, melhorar as relações com os médicos e permitir o diagnóstico remoto.
Aparelhos de celular, por exemplo, poderão ter a eles associados soluções médicas potentes, através de aplicativos que ajudarão usuários a identificar condições e desafios de saúde. Pense, por exemplo, na capacidade de populações ribeirinhas receberem teleatendimento imediato, poupando preciosos recursos humanos, infraestruturais e, especialmente, de vida. Adeus aguardar três ou mais meses para consulta. Olá, consultas em tempo real, com emprego de dispositivos de imediata e fácil utilização.
Imediatamente, algumas das principais questões jurídicas que devem ser consideradas ao lidar com produtos ou serviços de saúde digitais incluem a análise sobre (i) ser a aplicação (ou tecnologia) dispositivo médico e, portanto, sujeita às obrigações estritas e específicas do setor regulado, e.g., Software as a Medical Device (SaMD); (ii) ser a oferta da aplicação atividade regulada, equiparável às próprias das instituições de saúde, e.g., uma plataforma de teleconsulta ser regulada tal qual uma clínica médica; (iii) segurança de dados e impactos às normas de privacidade; (iv) responsabilidade em toda a cadeia resultante de uma falha de software, conectividade, máquina em dispositivo de ligação, e.g., a perda de conectividade durante operação robótica à distância; (v) interoperabilidade e padrões; e (vi) internacionalização da telemedicina, e.g., pense em atendimento ofertado, em português, a partir dos Estados Unidos ou da Europa. Em que pese a enorme quantidade de potenciais desafios, destaca-se a questão do tratamento de dados pessoais.
No Brasil, dados pessoais são regulamentados pela LGPD, legislação horizontal, que se aplica a todos os setores. Dados pessoais de saúde são tratados pela LGPD como categoria especial, já que sensíveis por natureza. O processamento (uso) é proibido, a menos que se apliquem exceções, como o fornecimento do consentimento explícito do indivíduo; ou quando for necessário para atingir fins de interesse público, para fins de investigação científica ou histórica ou para cumprimento da lei.
Tanto o responsável pelo tratamento (controlador) como o subcontratado (operador) devem implementar medidas técnicas e organizativas adequadas para garantir um nível de segurança adequado ao risco, incluindo a anonimização e a encriptação dos dados pessoais. Dados de saúde, assim, devem cumprir padrões mais elevados de proteção e segurança. Portanto, a sua captação, geração, processamento, armazenamento, transporte, envio ou tratamento exigirão, por parte dos seus operadores, responsabilidades, estruturas, times e padrões de conduta próprios.
No Brasil, especificamente com relação à telemedicina, o ano de 2022 trouxe amparo e segurança à prática. A partir da relevância da matéria à universalização do acesso à saúde, a Lei 14.510/22 ratificou a autonomia e valorização do profissional da saúde, bem como o direito do paciente à assistência consentida, segura e confidencial. A medida disparou iniciativas diversas por parte dos principais atores do ecossistema da saúde, incluindo hospitais, clínicas, operadoras de planos de assistência e segurança médica complementares e, especialmente, empresas de base tecnológica.
No mesmo ano de 2022, a regulamentação médico-profissional foi publicada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), alinhando métricas e padrões aos legislativamente propostos. Ainda que inovador para padrões brasileiros, a digitalização da medicina é realidade em diversos países. Estados Unidos, Japão e Reino Unido, cujo serviço público de saúde, o NHS, serviu de modelagem para o SUS, adotaram e seguem adotando a prática, fundamentalmente no endereçamento de questões crônicas de saúde, consultas rotineiras e atendimentos de emergência e para consultas remotas em regiões afastadas.
A adoção clínica de soluções digitais de saúde continuará a ser um desafio, pois existem preocupações significativas dos médicos sobre como integrar estas soluções com segurança na sua prática diária.
Além disso, as empresas de saúde digital devem navegar pela miríade de regulamentações, nacionais e internacionais, relacionadas à privacidade de dados, e regulamentações de autoridades sanitárias, por exemplo, Anvisa. Por último, existem fatores geopolíticos emergentes que podem afetar o sucesso das empresas digitais de saúde no mercado. Regulamentações regionais sobre acesso e uso de dados de saúde (por exemplo, Regulamento Geral de Proteção de Dados europeu ou a norma estadounidense HIPAA), reembolso por planos de saúde e aprovação de produtos são requisitos adicionais a serem enfrentados.
A expectativa é que os debates do G20 Brasil 2024 contribuam para troca de experiências relevantes entre os países nessa temática tão nova e na adoção de padrões de regulamentação internacional, especialmente no que diz respeito a dados de pacientes.
3) Equidade em saúde
No Brasil, a promoção da equidade é um dos princípios do Sistema Único de Saúde (art. 196, CF), materializado por meio de um conjunto de programas e ações governamentais no âmbito do SUS para promover o atendimento a populações em situação de vulnerabilidade e desigualdade social[9].
No cenário global, a equidade em saúde é afetada, principalmente, pela distribuição heterogênea dos investimentos em pesquisa. Em geral, a indústria prioriza o desenvolvimento de novas tecnologias e tratamentos para públicos com maior poder aquisitivo, relacionadas ao sedentarismo, obesidade, envelhecimento, por exemplo[10]. Por outro lado, doenças relacionadas a condições de vida precárias ficam na quase exclusiva dependência de investimentos realizados diretamente por governos por meio de laboratórios oficiais.
Essas são as chamadas doenças negligenciadas, consideradas endêmicas em populações de baixa renda, que contam com investimentos reduzidos em pesquisas, produção de medicamentos e em seu controle, como é o caso das doenças tropicais – malária, doença de Chagas, leishmaniose visceral (LV), filariose linfática, esquistossomose e mesmo a dengue[11].
Há expectativa de que o tema tenha destaque nas discussões sobre saúde do G20 Brasil 2024 com possíveis alinhamentos para financiamento, por países do grupo, de iniciativas conjuntas para investimentos em pesquisa e desenvolvimento direcionados a algumas das doenças negligenciadas de maior impacto no mundo.
4) Mudanças climáticas e saúde
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), saúde ambiental inclui todos os aspectos da saúde humana, incluindo qualidade de vida, que são determinados por fatores físicos, químicos, biológicos, sociais e psicossociais no ambiente.
É incontroverso que a poluição e a degradação ambiental dos meios físicos solo, ar e água está associada a inúmeras doenças, incluindo problemas respiratórios, cardiovasculares e infecciosos. No plano alimentar, ecossistemas equilibrados suportam a agricultura sustentável, proporcionando alimentos mais saudáveis e seguros para o consumo, garantindo uma nutrição adequada para os desenvolvimentos das potencialidades humanas.
A presença de espaços verdes, como parques e florestas urbanas, tem sido associada a níveis mais baixos de estresse, ansiedade e depressão. O contato com a natureza é capaz de melhorar o humor, aumentar a sensação de bem-estar e promover a saúde mental, pois reduz os níveis de cortisol, conhecido como o hormônio do estresse[12].
A respeito da prevenção de doenças, a saúde ambiental pode manter populações de vetores sob controle por predadores naturais e por outros mecanismos ecológicos, cuja incidência está relacionada à inadequada gestão de resíduos sólidos e a áreas com baixos índices de saneamento básico. Ainda são bem presentes na memória humana os efeitos da pandemia da Covid-19, provavelmente decorrente de doença transmitida dos animais aos humanos, associados também ao desequilíbrio ambiental nos habitats naturais dos animais transmissores. É o que explica, também, os surtos de dengue em determinados anos[13].
Com a finalidade de instar a comunidade internacional sobre os efeitos nocivos à saúde decorrentes da degradação ambiental, em 2022[14] a Resolução 76-300 da Assembleia Geral da ONU estabeleceu que todas as pessoas no planeta têm direito a um meio ambiente limpo e saudável (“The human right to a clean, healthy and sustainable environment”[15]).
No plano do Direito Internacional Público, trata-se de um formidável avanço, dado o forte apelo para que todos os países implementem seus compromissos internacionais e nacionais para garantir um meio ambiente saudável, destacando a relação de causa e efeito com agravamento dos reflexos das mudanças climáticas que, juntamente com a poluição e perda da biodiversidade, fazem parte da denominada tripla crise planetária.
A manutenção da saúde ambiental é uma grande aliada ao combate das mudanças climáticas. No Brasil, além da previsão constitucional que considera o meio ambiente ecologicamente equilibrado como bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida (art. 225, caput CF/88), o arcabouço jurídico para dar respaldo às diversas ações pelo Poder Público e pelo setor privado já vem sendo dado desde a promulgação da Política Nacional de Mudança do Clima (Lei 12.187/09).
Apesar dos diversos avanços institucionais e regulatórios decorrentes da PNMC, tais como o Código Florestal, a Lei de Pagamento por Serviços Ambientais e a Lei de Proteção à Biodiversidade, ainda são tímidos os avanços relacionados às políticas públicas para o desenvolvimento de processos e tecnologias para redução de emissões e remoções de gases do efeito estufa e adaptações climáticas (como parece demonstrar a recente tragédia do Rio Grande do Sul).
Nesse contexto, os debates do G20 Brasil 2024 devem reconhecer que a relação entre saúde ambiental e mudanças climáticas é complexa e multifacetada. O direito à saúde, consagrado em diversos instrumentos internacionais de direitos humanos, como o Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (Pidesc), implica uma obrigação dos Estados de proteger a saúde de seus cidadãos contra os efeitos adversos das mudanças climáticas. Apesar de muitos países já reconhecem o direito a um meio ambiente saudável em suas constituições ou leis nacionais, avanços ainda são necessários nos seguintes temas:
- Leis que regulam as emissões de gases de efeito estufa são fundamentais para mitigar as mudanças climáticas e proteger a saúde ambiental ao definirem limites para a emissão de poluentes, padrões de qualidade do ar e regulamentos sobre energia renovável;
- Legislações que protegem ecossistemas e espécies são, também, essenciais, pois a biodiversidade robusta contribui para a resiliência ambiental e, consequentemente, para a saúde humana;
- Leis que promovem a justiça climática buscam assegurar que essas comunidades tenham proteção e apoio adequados, já que as mudanças climáticas frequentemente afetam desproporcionalmente as populações vulneráveis.
- Aspectos jurídicos relacionados à responsabilização de países e empresas pelas emissões de gases de efeito estufa e pelos danos ambientais e à saúde resultantes;
- Leis que regulam a emissão e descarte de substâncias tóxicas ajudam a proteger a saúde ambiental e humana, o que inclui regulamentos sobre pesticidas, metais pesados e outros poluentes;
- Normas de qualidade da água e do ar são essenciais para garantir um ambiente saudável e mitigar os impactos das mudanças climáticas na saúde pública.
Espera-se que os debates do G20 Brasil 2024 contribuam para a formação de consenso sobre esses pontos, com possível celebração de novos acordos internacionais na matéria e incentivo à promulgações de legislações locais com conteúdo protetivo, aproveitando as melhores experiências de cada país do grupo. Essas matérias são essenciais para enfrentar os desafios complexos e interligados das mudanças climáticas e da saúde ambiental.
[1] What is the G20 and what was achieved at the Delhi summit? BBC, 11/09/2023. Disponível em: <https://www.bbc.com/news/world-48776664>.
[2] MCBRIDE, James; SIRIPURAPU, Anshu; BERMAN, Noah. What Does the G20 Do? Council on Foreign Relations. Disponível em: <https://www.cfr.org/backgrounder/what-does-g20-do>.
[3] G20: o que é e como funciona? Ministério do Desenvolvimento e Assistência Social, Família e Combate à Fome. Disponível em: <https://www.gov.br/mds/pt-br/noticias-e-conteudos/desenvolvimento-social/noticias-desenvolvimento-social/g20-o-que-e-e-como-funciona>.
[4] TRILHA DE SHERPAS – Saúde. G20 BRASIL 2024. Disponível em: <https://www.g20.org/pt-br/trilhas/trilha-de-sherpas/saude>.
[5] Uma Só Saúde. Ministério da Saúde. Disponível em: < https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/u/uma-so-saude>.
[6] DIAMOND, Jared. Guns, Germs, and Steel: The Fates of Human Societies. W.W. Norton & Company, March 1997.
[7] GADELHA, Carlos Augusto Grabois. O complexo industrial da saúde e a necessidade de um enfoque dinâmico na economia da saúde. Cien. Saúde Colet. 2003; 8(2):521-535.
[8] GLASSMAN, Guillermo. Estratégia Nacional da Saúde e o futuro das parcerias tecnológicas do SUS. CONJUR, 15 de outubro de 2023
[9] Equidade em Saúde. Ministério da Saúde. Disponível em: < https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/equidade-em-saude#:~:text=As%20Pol%C3%ADticas%20de%20Promo%C3%A7%C3%A3o%20da,de%20vulnerabilidade%20e%20desigualdade%20social.>.
[10] KORNIS, G. E. M.; BRAGA, M. H.; PAULA, P. A. B. DE. Transformações recentes da indústria farmacêutica: um exame da experiência mundial e brasileira no século XXI. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 24, n. 3, p. 885–908, jul. 2014.
[11] VALVERDE, Ricardo. Doenças negligenciadas. Agência FIOCRUZ de notícias. Disponível em: < https://agencia.fiocruz.br/doen%C3%A7as-negligenciadas>.
[12] CORTEZ, Célia Martins; SILVA, Dilson. Implicações do estresse sobre a saúde e a doença mental. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, no. 4, de 2007. Disponível em: <https://acm.org.br/revista/pdf/artigos/527.pdf>.
[13] GLASSMAN, Guillermo. Inovação institucional como novo motor do complexo econômico industrial da saúde. CONJUR, 14 de abril de 2024. Disponível em: < https://www.conjur.com.br/2024-abr-14/inovacao-institucional-como-novo-motor-do-complexo-economico-industrial-da-saude/>.
[14] ONU aprova resolução sobre meio ambiente saudável como direito humano. Disponível em: <https://news.un.org/pt/story/2022/07/1796682>.
[15] A Resolução n.º 76-300 da Assembleia Geral das Nações Unidas (ONU) está disponível em: < https://cee.fiocruz.br/sites/default/files/N2244277.pdf>.